名前 (必須)
メールアドレス (必須) (半角英数字)
住所 (必須)
電話番号(携帯番号) (必須) (連絡の取れる番号にしてください)
FAX番号 (ある場合のみ)
年齢 (必須) ※未成年者の場合は、保護者の方の承諾と受診日当日の同伴が必須となります。後日、当院より保護者の方へ確認の連絡をさせて頂きますので、コメント欄に保護者の方へ繋がる電話番号をご記載ください。
性別 女性 男性
コメント 予約日決定時の参考にしますので、都合の悪い日時や曜日があれば記載してください。【口臭外来の受付時間】 木曜、金曜 10:00スタート もしくは 15:00スタート土曜 9:00スタート所要時間は約3時間(初診)です。
送信内容の確認をしない
ホームページに戻る